#A씨는 1차 병원에서 수술을 받고 퇴원했으나 의식저하로 대학병원에 입원했다. 입원 치료중 사망했고 1차 병원은 부적절한 수술에 대해 의료과실을 인정하고 유족과 합의했다. A씨의 유족은 보험사에 상해사망보험금을 청구했으나 보험사는 예상 가능한 수술 부작용으로 사망했다는 이유로 상해사고를 인정하지 않았다.
금융감독원은 A씨가 수술에 동의했다고 하더라도 의료과실로 인해 상해를 입는 결과까지 동의했다고는 볼 수 없다고 판단했다. 의료과실은 내재된 질병이 아닌 외부로부터 우연한 돌발적 사고기에 약관에서 규정한 상해에 해당됨으로 보험사 보험금을 지급해야 한다고 봤다.
금융감독원은 질병·상해를 다루는 제3보험과 관련해 의료과실, 고지의무 위반 등에서 보험금 부지급 분쟁 사례가 지속해서 발생하고 있다고 6일 밝혔다.
금감원은 오진으로 인해 치료시기를 놓치는 등 의료진의 부작위에 의한 과실도 상해사고에 해당된다고 설명했다. 상해 요건인 외래성은 외부요인에 의한 것을 의미하고 부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 외래성을 인정하고 보험금을 지급해야 한다는 것이다.
아울러 보험가입 단계때 설계사가 고지를 방해했다면 고지의무 위반을 적용해 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다고 판단했다. 녹취 또는 모집경위서 등을 통해 설계사가 고지 기회를 부여하지 않는 등 방해 사실이 확인된다면 보험사는 고지의무 위반을 적용할 수 없다.
특히 고지의무를 위반했더라도 위반 사항과 관련 없는 보험사고에 대해선 보험금이 지급돼야 한다고 봤다. 고지의무 위반으로 인한 계약 해지는 타당하지만, 과거 질병력과 상해사고는 인과관계가 없기 때문에 상법 및 약관에 따라 보험금을 지급하라는 판단이다.
금감원 관계자는 “보험계약 체결시 고지의무 사항에 대해 사실대로 알려야 하며 이를 위반할 경우엔 계약이 해지되거나 보험금을 지급받지 못할 수 있다”며 “다만 계약이 해지되더라도 위반사항과 보험사고 간 인과관계가 없는 경우엔 해지 전 발생한 사고에 대해 보험금을 지급받을 수 있다”고 말했다.
박진혁 기자 spark@etnews.com
