#2009년 암치료 특약에 가입한 A씨는 최근 요로상피성 유두종으로 진단받은 후 경계성종양 관련 보험금을 보험사에 청구했다. 보험사는 현행 한국표준질병·사인분류(KCD)상 해당 질병이 암이 아닌 종양에 해당된다며 보험금을 지급하지 않았다. A씨는 현재 기준이 아닌 보험계약 체결시점을 기준으로 보험금 지급 여부를 결정해야 한다고 금융감독원에 민원을 제기했다.
금감원 조사 결과 가입 당시 KCD에선 A씨가 치료받은 요로상피성 유두종이 경계성종양에 해당됐다. 약관상 판단 시점에 대한 별도 조항도 언급돼 있지 않았다. 금감원은 보험사에 보험금을 지급할 의무가 있는 것으로 판단했다.
A씨 경우처럼 보험 가입시 한국표준질병·사인분류(KCD)에 따라 질병 보험보장 여부가 결정될 수 있어 유의가 필요하다. 일부 보험상품에선 진단 시점 KCD를 기준으로 보험 보장 여부를 결정하고 있어 약관을 확인해야 한다.
금감원은 올해 1분기 주요 민원·분쟁사례 및 판단 결과를 안내한다고 25일 밝혔다.
보험상품에 따라 등기우편이 아닌 카카오톡 등 전자 문서로도 보험료 납입최고(독촉)가 가능하다. 이후 보험료 미납시 보험계약이 해지될 수 있어 소비자 유의가 필요하다.
연금보험 등 보험기간이 구분돼 있는 보험상품은 기간별로 보장대상이 달라 보험금이 지급되지 않을 수 있어 약관을 확인해야 한다. 연금보험은 일정 나이를 기준으로 보험기간을 제1보험기간과 제2보험기간 등으로 구분하고 있다.
약관에 따라 제1보험기간에는 암을 보장하지만, 제2보험기간엔 암을 보장하지 않는 등 보장에 공백이 발생할 수 있어 주의해야 한다.
유니버셜보험 등 특정 보험상품은 건강체 할인 신청시 중도 환급금 중 일부만 지급될 수 있다. 잔여분은 적립금에 가산돼 환급금 전액이 즉시 지급되지 않을 수 있다.
신용카드 부가서비스 가입시엔 유료여부, 결제주기, 제공서비스 등을 꼼꼼히 확인하고 가입해야 한다. 가입 이후에도 정기결제에 가입한 사실을 장기간 인지하지 못하고 비용을 납부하는 경우가 있어 주기적인 카드대금명세서 확인이 필요하다.
녹취 기록 등을 통해 금융사 상품설명이 적절히 이뤄진 사실이 확인된 경우 환불이 제한될 수 있다.
한편 이번 사례들은 금융감독원 홈페이지 내 분쟁조정정보에서 확인할 수 있다.
박진혁 기자 spark@etnews.com
